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医院公告
汉中市城乡居民基本医疗保险 住院费用报销政策

 自2020年1月1日起,汉中市全面实施全市统一、城乡一体的城乡居民医保制度,具体政策规定如下:
一、就医管理
1、城乡居民基本医疗保险实行定点管理,住院手续办理流程:患者凭门诊相关检查报告单由门诊医生开具住院证,持住院证先到住院收费处办理入院手续,然后持住院证、本人社会保障卡或身份证、户口本、合疗证到医院医保结算中心办理医保住院登记、入网审核、备注身份。凡属于急诊、抢救病人可先住院再提交相关证件(限3日内提交)。
二、住院费用结算规定
1、医药费用报销封顶线:一个待遇年度内发生的医疗费用,基本医保基金累计最高支付限额为15万元(含门诊慢特病补助支付限额)。
2、基本医保报销的起付线及报销比例:

医院属地医院级别起付线(元)报销比例(%)个人承担(%)
市内定点医院一级医院及参照管理的医院2009010
二级医院综合医院8007525
专科医院7008020
三级医院(含三级特等)20005545
本市境外定点二级医院20006535
三级医院(含三级特等)30005050

3、住院床位费报销标准:一级医院18元/床.日;二级医院25元/床.日;三级医院32元/床.日。
4、药品使用规定:统一执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019版)》;乙类药品个人先自付10%,剩余的90%部分纳入报销范围按规定比例报销;丙类药品(自费药)不予报销。14周岁以下儿童符合临床需要的药品不受目录限制,全部纳入报销范围按规定比例报销。参保人员住院期间使用国家谈判药品产生的费用,个人先自付30%,剩余的70%部分纳入基本医疗保险报销范围按规定比例报销。国家谈判药品实行备案协议管理,使用时须填写《汉中市城乡居民基本医疗保险国家谈判药品治疗申请备案表》,经医院内部审批后报县新农合经办中心审批,方可报销其相关药品费用,备案有效期一年。
5、特殊卫生耗材报销办法:使用原则为国产普及型医用耗材;履行签署知情同意书手续。支付范围为医保目录库内的特殊卫生耗材,按相关规定支付,目录库外的医保基金不予支付。具体报销标准:
①材料总费用低于2000元(含2000元)的,全部纳入报销范围,按规定比例报销;
②材料总费用在2000元-10000元(含10000元),超出2000元部分的按50%纳入报销范围,按规定比例报销;
③材料总费用在10000元-30000元(含30000元),超出2000元部分的按40%纳入报销范围,按规定比例报销;
④材料总费用在30000元以上(不含30000元),超出2000元部分的按30%纳入报销范围,按规定比例报销。
肾透析患者医用耗材按照耗材单价报销标准分段按比例报销。
6、大型检查报销规定:大型检查界定:指150元以上检查。报销标准:由患者先自付20%,剩余部分纳入报销范围。
7、血液、血液制品报销规定:需要使用血液、血液制品的,其费用全部纳入报销范围按规定比例报销。
三、医保报销支付范围
城乡居民医保基金支付范围为符合中、省、市规定的基本医疗保险药品(含特殊药品)、诊疗项目、医疗服务设施三个目录内的医药费用。
四、医保报销不予支付的费用
五、单病种管理规定
现行城乡居民基本医疗保险单病种结算,执行“汉政改发〔2017〕5号确定的135种”和“汉市医保发〔2019〕34号新增的8种”,共计143种,报销办法按文件执行。
六、门诊手术管理规定
参保患者门诊手术医疗费用在病种结算限额标准内的,报销不设置起付线,个人按实际发生额承担30%,统筹基金按限额标准承担70%。高于限额标准的,超出部分由经治医师承担。
七、家庭病床管理规定
1、申请病种:恶性肿瘤放化疗、肾功能不全血液透析、器官移植术后服用抗排斥药物治疗。
2、结算办法:按照住院报销标准予以报销,每季度结算报销一次。在同一医院连续治疗者,一年只负担一次起付线。
3、费用支付规定:家庭病床费用计入本人当年住院医疗费用,不能突破年度最高支付限额,不重复享受门诊慢性特殊病报销待遇。
八、异地就医管理规定
凡自行前往统筹区外选择就医或未规范转诊的,住院费用在原报销比例基础上降低20%。
九、医保扶贫政策管理规定
1、贫困人口在市境内住院实行“先诊疗、后付费、免收住院押金”规定。
2、贫困人口的基本医疗保险报销比例在原有基础上提高10%(含单病种结算)。
3、贫困人口经基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障后,政策范围内报销比例不能低于80%,原则上不超过85%。
4、贫困人口的非合规费用限制要求:一级医院不允许产生;二级医院不能超过5%;三级医院不能超过8%。
5、贫困人口的大病保险起付线为5000元,不设报销封顶线,各分段报销比例统一提高5%,对25种大病再提高5%;经基本医疗保险报销后,政策范围内费用报销比例达到80%的,不再进入大病保险报销。
    
 
 
 
汉中市城乡居民基本医疗保险慢特病费用报销政策
一、病种分类及报销限额标准

病种分类序号病种报销限额标准(元)病种分类序号病种报销限额标准(元)




 
1恶性肿瘤放化疗20000



 
17癌症患者保守治疗者4000
2肾功能不全血液透析2000018肾功能不全非血液透析治疗4000
3器官移植手术后服用抗排斥药2000019颈椎、腰椎骨质增生伴椎管狭窄2500
4白血病2000020脑性瘫痪4000
5血友病2000021过敏性紫癜4000




 
6糖尿病伴有并发症400022强直性脊柱炎2500
7重症精神病250023骨性关节炎(限膝关节)1500
8慢性活动性肝炎(病毒携带者除外)400024慢性支气管炎(限65岁以上老年人)2500
9肺结核210025甲亢2500
10心血管疾病400026阿尔茨海默病2500
11脑血管病恢复期250027儿童哮喘2500
12系统性红斑狼疮6000



 
28四氢生物碟呤缺乏症(BH4D)0-3岁16000
4-14岁18000
15-18岁20000
13高血压病合并有心、脑、肾等并发症之一者250029苯丙酮尿症(PKU)0-3岁15000
4-14岁17000
15-18岁20000
14风湿、类风湿性关节炎(活动期)250030大骨节病470
15慢性阻塞性肺疾病400031中重度氟骨症630
16帕金森病250032慢型克山病1500

说明:1、建档立卡贫困户在现报销限额标准基础上提高20%。
     2、参保人员根据病情,可以一次申报两个病种进行鉴定,鉴定通过的享受最高病种限额标准。
二、认定时间:每年分上半年、下半年两次集中进行(即:6月1日—6月30日,11月1日—12月20日进行集中认定)。
(二)、认定所需资料
原享受城乡居民门诊慢特病的参保人员提供:
①近期二级及以上医院相关检查报告单;②近期1寸照片2张;③慢特病就医证(限新农合患者);④身份证复印件1份。
2、2020年新申报的城乡居民门诊慢特病参保人员提供:
①近几年二级及以上医院住院相关资料(出院诊断证明、病案首页、首诊住院病历);②近期1寸照片2张;③身份证复印件1份。
3、2020年新申报的建档立卡贫困参保人员,简化程序、随时申报随时审批,只需提供:
①二级及以上医院诊断证明、相关检查报告单;②照片2张;③身份证复印件1份。
2、经勉县合疗办复核通过的,方可享受门诊慢特病报销待遇。(对6月1日—6月30日集中认定通过的,从7月1日起享受2020年半年病种限额标准;11月1日—12月20日集中认定通过的,享受次年全年病种限额标准;在2020年5月31日之前集中认定通过的,享受全年病种限额标准。)
三、就医管理及费用报销
(一)、认定通过的门诊慢特病参保患者,依据自己选择的定点医院就医购药。起付线及报销比例


医疗机构等级起付线报销比例
本市境内一级医院(含参照的)20090%
二级医院综合医院80075%
中医院、妇保院、专科医院70080%
三级医院(含三级特等)200055%
本市境外二级医院200065%
三级医院(含三级特等)300050%

1、城乡居民门诊慢特病费用报销参照同级别定点医院住院的起付线和报销比例,若选择的两个定点医院等级不同,执行较高等级医院的起付线和报销比例。
2、对第Ⅲ类病种不设起付线,报销比例70%。
四、门诊慢特病基金不予支付费用
1、未通过医保经办机构认定的病种和认定错误的病种产生的门诊医疗费用;
2、在审核备案前发生的门诊医疗费用;
3、未在所选定的医院产生的医疗费用;
4、超出治疗方案范围以及审核量、处方剂量的门诊医疗费用;
5、应由公共卫生负担的门诊医疗费用;
6、其他违反基本医疗保险政策和本规定的门诊医疗费用。
勉县城乡居民“两病”保障政策
一、保障对象
参加勉县城乡居民基本医疗保险经认定确诊的高血压、糖尿病(以下简称“两病”)患者,需要在门诊长期服药干预控制的,纳入保障范围。(即:对诊断为高血压(1级高血压、2级高血压、3级高血压)且未发生靶器官损害;诊断为糖尿病(1型、2型)且未发生靶器官损害的城乡居民患者,全部纳入“两病”门诊保障范围。)
二、认定机构及程序
由县内二级以上医疗机构认定,实行先认定、后享受原则。
(一)认定机构:县医院、中医院、协和医院、红十字医院、骨伤科医院。
(二)认定程序:首诊医师确诊为“两病”的出具诊断证明书、填写《勉县城乡居民“两病”认定表》(以下简称《认定表》),患者持诊断证明、相关检查报告单、《认定表》由就诊医院医保科复审确认后,患者带上述资料及城乡居民社会保障卡或身份证到户口所在地镇卫生院进行“两病”信息录入、上传,医保经办机构审核通过后,患者即可享受“两病”的报销待遇。
三、就医及费用报销
(一)就医规定:1、“两病”患者就医实行定点协议管理。在县内各定点医院发生的购药费用纳入报销。
2、“两病”患者用药实行长处方制度,门诊处方开药可开一周药量,最长可开一月药量。“两病”患者如果住院,其住院期间发生的门诊医疗费用(含购药费用),本政策不予报销。
(二)报销规定
1、报销范围:“两病”患者的普通门诊用药,必须是《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019版)》中的降血压、降血糖药品,使用甲类药品全部纳入报销,乙类药品患者自付10%后按比例纳入报销;使用医保药品目录外的药品不予报销。
2、报销比例

定点医疗机构起付线报销比例个人自付比例
二级医院(含参照)20元/诊次30%70%
一级医院(含乡镇卫生院)50%50%
村卫生室60%40%

3、报销限额
(1)“两病”患者普通门诊药品费用报销起付线为每次20元,实行年度定额报销管理,高血压年度基金支付限额为300元,糖尿病年度基金支付限额为300元。当年累计报销未达到限额的,跨年不结转。
(2)享受“两病”报销的不再重复享受门诊80元报销标准和门诊慢特病报销。